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Antecedentes médicos y examen físico

El médico hablará con usted sobre sus síntomas y su salud en general. Este profesional querrá saber lo siguiente:

• de qué manera puede haberse lesionado el pie;
• su diabetes, como sus valores más recientes en la prueba de hemoglobina A1C, y sus antecedentes de lesiones o infecciones en el pie.

Después de analizar los síntomas y los antecedentes médicos, el médico le examinará minuciosamente el pie.

• Si tiene sensación de calor, enrojecimiento o hinchazón en el pie, es posible que el médico le eleve el pie para ver si estos síntomas mejoran.
• Buscará la presencia de úlceras o prominencias óseas (huesos que se ubican justo debajo de la superficie de la piel) que puedan provocar úlceras.
• Examinará minuciosamente la forma del pie para detectar deformidades evidentes e intentará determinar si las deformidades son corregibles (“flexibles”) o rígidas.
• Evaluará la irrigación sanguínea y la sensibilidad (sensaciones) en el pie.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

Radiografías. Las radiografías brindan imágenes detalladas de las estructuras densas, como los huesos. En la etapa muy temprana de Charcot, las imágenes proporcionadas por las radiografías pueden ser normales. Sin embargo, en casos más graves, pueden verse fracturas y fragmentos óseos en las radiografías. A medida que avanza la afección, las deformidades pueden volverse más drásticas, lo que puede derivar en luxaciones, destrucción de las articulaciones y formación de tejido óseo.

El paciente que se muestra en la radiografía había detectado hinchazón en el pie durante aproximadamente 3 semanas sin la presencia de lesiones. La radiografía muestra varias fracturas (puntas de flechas) y una luxación del primer metatarsiano (flecha). Este tipo de lesión grave en pacientes no diabéticos podría verse solo después de un traumatismo de gran impacto.

Exploración por tomografía computarizada (TC). Una TC es un tipo de radiografía tridimensional que puede proporcionar una imagen muy detallada de los huesos. Es probable que su médico le ordene una TC si considera que necesita una cirugía para el pie de Charcot. La TC detallada puede ser muy útil para planificar exactamente qué tipo de cirugía necesita.

Imágenes por resonancia magnética (IRM) y ecografías. Las IRM y las ecografías pueden generar mejores imágenes de los tejidos blandos del pie y el tobillo que las radiografías. Su médico puede ordenar estos estudios si sospecha que hay una infección. Las infecciones en el hueso (osteomielitis) pueden ser difíciles de distinguir de la inflamación que normalmente se presenta con el pie de Charcot. Sin embargo, si hay una colección de pus en los tejidos blandos (absceso), esto se evidenciaría en una IRM.

Gammagrafía ósea/Gammagrafía de glóbulos blancos marcados con indio. Una gammagrafía ósea es una prueba de medicina nuclear que puede ser eficaz para determinar si hay una infección ósea. Hay diferentes tipos de gammagrafías óseas, y el médico debe determinar qué tipo es conveniente usar para un problema particular. Estas pruebas son un poco más efectivas que la IRM para distinguir el Charcot de una infección ósea, pero igual pueden no ser concluyentes. Una gammagrafía de glóbulos blancos marcados con indio es una prueba especializada que implica colocar un marcador en los glóbulos blancos. Luego, se rastrean estas células para ver si se dirigen al hueso para combatir una infección.

Tanto el pie de Charcot como una infección ósea pueden dar positivo en una gammagrafía ósea, pero solo la infección mostrará un aumento significativo de la actividad en la gammagrafía de glóbulos blancos marcados con indio.

Tratamiento no quirúrgico

Yeso. Las etapas tempranas de Charcot suelen tratarse con un yeso o una bota especial para proteger el pie y el tobillo. El objetivo del yeso es permitir que los huesos se consoliden en una posición estable y evitar que se desarrollen más deformidades. El uso de un yeso es muy eficaz para reducir la hinchazón y proteger los huesos.

El tipo más común de yeso usado para el pie de Charcot es el “yeso de contacto total”. Es muy parecido a los yesos normales, pero cubre todo el pie.

El paciente enyesado esta prohibido de apoyar el peso sobre el pie hasta que los huesos comiencen a consolidarse. Por lo general, es necesario el uso de muletas, un andador ortopédico de rodilla o una silla de ruedas.

A veces, la consolidación puede tardar 3 meses o más.

• Normalmente, le cambiarán el yeso cada una o dos semanas para garantizar que continúe adaptándose a la pierna a medida que la hinchazón disminuya y para garantizar que no se estén desarrollando úlceras.
• Después de que haya disminuido la hinchazón, los pacientes a veces pasan a usar una bota resistente que cubre todo el pie de forma similar, pero que es removible. Los beneficios de dejar de usar el yeso y pasar a usar la bota es que el paciente puede caminar con la bota y quitársela para inspeccionarse y limpiarse el pie.
• Eventualmente, el objetivo es volver a usar un calzado normal.

Calzado a medida y artículos y aparatos ortopédicos. Es posible que algunos diabéticos no puedan usar un calzado común de venta libre porque no les entra bien en el pie deformado. Quizás necesite calzado para diabéticos especializado y de venta libre, o incluso un calzado a medida que le entre bien en el pie. También es posible que deba usar plantillas o dispositivos ortopédicos hechos a medida que lo ayuden a soportar el pie y el tobillo a fines de prevenir lesiones y deformidades. 

Tratamiento quirúrgico

Si las metas mencionadas del tratamiento para el pie de Charcot no pueden lograrse solo con un yeso o un calzado hecho a medida, puede que la cirugía sea la mejor opción.

• Puede ser recomendable una cirugía si las deformidades impiden que camine normalmente o hacen que corra un alto riesgo de desarrollar úlceras.
• Las fracturas inestables y las luxaciones también requieren cirugía para consolidarse.

Las siguientes son solo algunas de las opciones quirúrgicas para los diversos problemas que puede presentar el pie de Charcot. Estas operaciones suelen realizarse en combinación para cubrir las necesidades específicas del paciente.

• Desbridamiento de úlceras. Las úlceras pueden requerir la ayuda de una cirugía para poder sanar. Desbridamiento simplemente significa limpiar la úlcera y quitar las partes muertas de la piel que posiblemente no sanen. Puede colocarse un yeso después del desbridamiento para quitar la presión de la úlcera a medida que sana.
• Elongación del músculo de la pantorrilla o tendón de Aquiles. Si bien no es una causa directa de una lesión, el músculo de la pantorrilla o tendón de Aquiles puede estar tenso. Esta rigidez puede crear puntos de presión en la planta del pie, específicamente en la parte frontal del pie, o antepié, que pueden provocar úlceras. La elongación del músculo de la pantorrilla o tendón de Aquiles puede aliviar esta presión.
• Extirpación de las prominencias óseas (exostectomía). Las deformidades pueden provocar prominencias óseas debajo de la piel, y la presión sobre la piel causada por esos huesos puede provocar úlceras. La forma más simple de evitar que una prominencia ósea cause una úlcera es quitando ese fragmento de hueso. Las prominencias en la parte inferior y medial del pie son muy propensas a causar úlceras.
• Corrección de deformidades en el pie de Charcot. Cuando las fracturas y luxaciones son inestables o los huesos están significativamente desalineados, puede ser necesaria la colocación de placas, tornillos o barras para corregir las deformidades y lograr que los huesos se consoliden en una posición adecuada. Debido a la calidad ósea deficiente, las fracturas que ocurren en los diabéticos suelen ser más complejas. Por lo tanto, las cirugías para corregirlas suelen requerir más implantes (placas y tornillos) que los que serían necesarios en pacientes no diabéticos. Si se realiza cualquiera de estas operaciones, también puede utilizarse un injerto de hueso para ayudar a que los huesos se consoliden.
  • La artrodesis articular (fusión de articulación) es un tipo de cirugía en la que los huesos luxados se fijan en un fragmento de hueso sólido. Las fusiones de articulación son operaciones eficaces para corregir deformidades y mejorar la estabilidad; por ende, son una pilar en el tratamiento del pie de Charcot.
  • Para las fracturas agudas sin luxaciones importantes, puede ser suficiente solo reparar los huesos fracturados (reducción abierta y fijación interna).
  • Para las deformidades significativas, particularmente del talón o el tobillo, puede ser necesario insertar una barra grande en el tobillo para mantener la estabilidad.

(Arriba) En esta radiografía tomada de un lateral, el paciente tiene Charcot inestable en la parte posterior del pie (retropié). Puede observarse la dislocación de las articulaciones, en la que dos huesos en la parte trasera del pie no se alinean (punta de flecha). (Abajo) Se realizó una fusión y realineación compleja para evitar que el paciente desarrolle una prominencia ósea y una úlcera.

• Amputación. En casos graves de artropatía de Charcot, como los que se complican por deformidades graves, una infección profunda en el hueso o la pérdida de irrigación sanguínea hacia el pie, quizás no sea posible salvar el pie o una parte de este. En estas situaciones, el médico puede recomendar una amputación por encima del nivel de la enfermedad, seguida de la colocación de una prótesis para ayudar al paciente a mantener la movilidad.

Desenlaces quirúrgicos

Debido a la diabetes subyacente y las deformidades significativas que suelen estar presentes, la cirugía en un pie de Charcot conlleva un mayor riesgo de complicaciones en la herida, infecciones y amputación en comparación con una cirugía de fractura de pie y tobillo de rutina. Estas son las mejores formas de reducir los riesgos:

• Mantener bajo control el nivel de azúcar en la sangre (las tasas de complicación están directamente relacionadas con el nivel de hemoglobina A1C del paciente).
• No cargar peso en el pie después de la cirugía hasta que el médico lo autorice.

Deben analizarse con cuidado los riesgos y beneficios de la cirugía según cada caso. Debido a la amplia variedad de problemas y deformidades que se tratan, las tasas específicas de éxito o complicaciones varían. A pesar de que el riesgo de complicaciones por la cirugía es alto, el riesgo de desenlaces negativos por no tratar el pie de Charcot suele ser incluso mayor. Por ejemplo, los pacientes con pie de Charcot con una úlcera tienen un 50 % de probabilidad de terminar con una amputación; por ende, si es necesaria una cirugía para corregir deformidades y prevenir úlceras, el riesgo suele justificarse.

Si la cirugía se realiza antes del desarrollo de una úlcera, las tasas de éxito suelen ser muy buenas (por lo general, mayores al 80 %). Sin embargo, la presencia de una úlcera hace que la cirugía sea mucho más desafiante, principalmente debido a un mayor riesgo de infección.

Después de la cirugía, suele haber un período en el que no podrá cargar peso en el pie durante al menos 3 meses. Cargar peso en el pie antes de tiempo e incumplir las instrucciones del médico probablemente causará complicaciones, como las siguientes:

• Dificultad para que las incisiones sanen
• Lesiones nuevas
• Regreso de la deformidad o incluso empeoramiento de esta

El paciente desarrolló una infección en el hueso 9 meses después de una fusión en la articulación del tobillo para reconstruir una deformidad de Charcot. Después de intentos fallidos para curar la infección, fue necesario amputar el pie y el tobillo. Volvió a caminar sin dolor con una prótesis.