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El LCA es uno de los ligamentos de la rodilla que se lesionan con más frecuencia. 

Aproximadamente la mitad de las lesiones del LCA ocurren junto con daños en el menisco, el cartílago articular y otros ligamentos. 

Los ligamentos lesionados se consideran esguinces y se clasifican según una escala de gravedad.

Esguinces de grado 1. Un esguince de grado 1 causa un daño leve en el ligamento. El ligamento se estiró un poco, pero todavía puede darle estabilidad a la articulación de la rodilla.

Esguinces de grado 2. Un esguince de grado 2 estira el ligamento hasta un punto en que este se afloja. Esto suele conocerse como desgarro parcial del ligamento.

Esguinces de grado 3. Este tipo de esguince suele conocerse como desgarro completo del ligamento. El ligamento se divide en dos partes o directamente se desprende del hueso, y la articulación de la rodilla queda inestable.

Los desgarros parciales del ligamento cruzado anterior son poco frecuentes; la mayoría de las lesiones en el LCA son desgarros completos o casi completos.

(Izquierda) Imagen artroscópica del LCA sano. (Derecha) Imagen artroscópica del LCA desgarrado (estrella amarilla).

Lo que sucede naturalmente con una lesión del LCA sin cirugía varía de un paciente a otro y depende del nivel de actividad del paciente, el grado de la lesión y los síntomas de inestabilidad.

Desgarros parciales del LCA

El pronóstico para un desgarro parcial del LCA suele ser bueno, y el período de recuperación y rehabilitación suele durar al menos 3 meses.

Sin embargo, algunos pacientes con desgarros del LCA pueden seguir teniendo síntomas de inestabilidad. Un seguimiento médico de cerca y un ciclo completo de fisioterapia ayudan a identificar a los pacientes con inestabilidad en las rodillas debido a desgarros parciales del LCA.

Desgarros totales del LCA

Los desgarros totales del LCA tienen un desenlace mucho menos positivo sin cirugía.

Después de sufrir un desgarro total del LCA, algunos pacientes no pueden participar en deportes que impliquen cambios de dirección bruscos o giros, mientras otros se sienten inestables incluso al hacer actividades normales, como caminar. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden practicar deportes sin ningún síntoma de inestabilidad. Esta variabilidad está relacionada con la gravedad de la lesión inicial en la rodilla, como también con las demandas físicas del paciente.

Aproximadamente la mitad de las lesiones del LCA ocurren junto con daños en el menisco, el cartílago articular (el tejido suave que cubre los extremos de los huesos) y otros ligamentos.

Puede ocurrir un daño secundario (relacionado) en pacientes que tienen episodios repetidos de inestabilidad debido a una lesión del LCA. Con inestabilidad crónica, la mayoría de los pacientes sufre un daño en el menisco después de 10 años o más de la lesión inicial. Asimismo, las lesiones en el cartílago articular son más comunes en los pacientes que han tenido una deficiencia en el LCA durante 10 años.

La fisioterapia progresiva y la rehabilitación pueden restaurar la rodilla a una condición cercana a su estado previo a la lesión y enseñarle al paciente cómo prevenir la inestabilidad. El médico también puede recomendar usar un aparato ortopédico flexible en la rodilla para mejorar el soporte. Sin embargo, muchas personas que eligen no someterse a una cirugía sufren una lesión en otra parte de la rodilla debido a la inestabilidad en la articulación.

El tratamiento quirúrgico suele recomendarse para las lesiones combinadas (desgarros del LCA que ocurren junto con otras lesiones en la rodilla). Sin embargo, decidir no someterse a una cirugía es razonable para determinados pacientes.

El tratamiento no quirúrgico de desgarros del LCA aislados suele ser exitoso o recomendable en pacientes:

• con desgarros parciales, sin síntomas de inestabilidad;
• con desgarros totales, sin síntomas de inestabilidad en la rodilla durante deportes de bajo impacto y que estén dispuestos a abandonar los deportes de alto impacto;
• que hacen trabajos manuales livianos o tienen estilos de vida sedentarios (inactivos).

Hay cada vez más pruebas de que los niños con desgarros del LCA corren un mayor riesgo de sufrir daños a futuro en el menisco o el cartílago con un tratamiento no quirúrgico. Si su hijo pequeño o adolescente tiene cartílagos de crecimiento abiertos y un desgarro del LCA, hable con su cirujano sobre los riesgos y beneficios de una cirugía, ya que los cartílagos de crecimiento pueden evitarse con determinadas técnicas quirúrgicas.

Los desgarros del LCA no suelen repararse usando suturas (puntos) porque se ha demostrado que, por lo general, los LCA reparados fallan con el tiempo.

Estudios recientes se han centrado en la reparación de determinados tipos de desgarros del LCA (por lo general, una avulsión, o separación, del ligamento desde donde se sujeta al fémur) con varias técnicas y el uso potencial de biofármacos para promover el proceso de curación; sin embargo, estudios realizados a largo plazo todavía no respaldan su uso generalizado.

Por lo tanto, el LCA desgarrado suele reemplazarse por un injerto sustituto hecho con tendón, que incluye:

• autoinjerto del tendón rotuliano, cuadricipital o isquiotibial (los autoinjertos provienen del propio paciente);
• aloinjerto del tendón rotuliano, de Aquiles, del semitendinoso, del grácil o del tibial posterior (los aloinjertos provienen de un donante de tejido).

¿Quién debería considerar una cirugía de reconstrucción del LCA?

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico en pacientes adultos activos que practican deportes o realizan trabajos que requieren girar, detenerse o cambiar de dirección de forma brusca, o en quienes realizan trabajos manuales pesados. Esto incluye a pacientes mayores que anteriormente fueron incompatibles con una cirugía de LCA. El nivel de actividad, y no la edad, debería determinar si debe considerarse una cirugía.
• En niños pequeños o adolescentes con desgarros del LCA, una reconstrucción temprana conlleva el riesgo de una lesión en el cartílago de crecimiento, lo que puede derivar en problemas en el crecimiento de los huesos. Sin embargo, estudios recientes respaldan la reconstrucción temprana del LCA, ya que retrasar el tratamiento puede aumentar la posibilidad de sufrir lesiones en el menisco o el cartílago. 
• Un paciente con un desgarro del LCA y una inestabilidad funcional significativa corre un mayor riesgo de sufrir daños en otras áreas de la rodilla y, por lo tanto, debería considerar una reconstrucción del LCA.
• Es frecuente ver lesiones del LCA combinadas con daños en los meniscos, el cartílago articular, los ligamentos colaterales, la cápsula de la articulación o una combinación de lo anterior. La “tríada terrible”, que suele verse en los jugadores de fútbol y en los esquiadores, consiste en lesiones en el LCA, el ligamento colateral medial (LCM) y el menisco medial. Si hay una combinación de lesiones, el tratamiento quirúrgico puede ser necesario y, por lo general, deriva en mejores desenlaces. Casi la mitad de los desgarros de menisco pueden repararse, y pueden sanar mejor si la reparación se realiza al mismo tiempo que la reconstrucción del LCA.

Opciones quirúrgicas

Autoinjerto del tendón rotuliano. Un autoinjerto del tendón rotuliano está hecho con el tercio central del tendón rotuliano del paciente, junto con un tapón óseo de la tibia y la rótula. Algunos cirujanos consideran este injerto como el “estándar de excelencia” para la reconstrucción del LCA y suelen recomendarlo en deportistas que practican deportes de alto impacto y pacientes cuyos trabajos no requieren arrodillarse demasiado.

En estudios que comparan los desenlaces de la reconstrucción del LCA con autoinjertos del tendón isquiotibial y del rotuliano, la tasa de fracaso del injerto fue menor en el grupo del tendón rotuliano. Además, la mayoría de los estudios muestran resultados iguales o mejores en las pruebas posoperatorias de laxitud de la rodilla al comparar este tendón con otros. 

Estas son las posibles desventajas del autoinjerto de tendón rotuliano:

• Dolor posoperatorio detrás de la rótula 
• Dolor al arrodillarse
• Riesgo levemente mayor de rigidez posoperatoria
• Riesgo leve de fractura de rótula

Autoinjerto del tendón isquiotibial. El autoinjerto del tendón isquiotibial usa el tendón isquiotibial semitendinoso del lado interno de la rodilla. Algunos cirujanos usan un tendón adicional, el grácil, que se une debajo de la rodilla en la misma zona. Esto crea un injerto de tendón de dos o cuatro hebras. Los partidarios del injerto del tendón isquiotibial afirman que hay menos problemas asociados a la obtención del injerto en comparación con el autoinjerto del tendón rotuliano, lo que incluye lo siguiente:

• Menos dolor anterior de rodilla (rótula) después de la cirugía
• Menos rigidez posoperatoria
• Incisión más pequeña
• Recuperación más rápida

Sin embargo, existen algunas desventajas en el uso de un injerto del isquiotibial, como las siguientes:

• El funcionamiento después de la cirugía puede verse más limitado que con el injerto del tendón rotuliano.
• Los injertos pueden ser un poco más vulnerables al estiramiento, lo que puede aumentar la laxitud en la rodilla.
• El paciente puede tener menos fuerza en el isquiotibial después de la cirugía.

Autoinjerto del tendón isquiotibial preparado para la reconstrucción del LCA.

Autoinjerto del tendón cuadricipital. El autoinjerto del tendón cuadricipital suele usarse en la reconstrucción primaria (inicial), como también en los procedimientos de reconstrucción de revisión (repetición). El cirujano usa el tercio central del tendón cuadricipital del paciente y un tapón óseo del extremo superior de la rótula, del que se puede obtener un injerto más grande para pacientes de mayor estatura y peso.

Las posibles desventajas incluyen las siguientes:

• Debido a que hay un tapón óseo en un solo lado, la fijación no es tan sólida como la del injerto del tendón rotuliano, por lo que el paciente puede tener laxitud.
• Hay una tasa alta de dolor posoperatorio en la parte anterior de la rodilla y un leve riesgo de fractura de rótula.
• Para algunos pacientes, la incisión no es muy estética.

Aloinjertos. Los injertos que se obtienen de donantes humanos son opciones seguras y eficaces para determinados pacientes. Los aloinjertos también se usan en pacientes con una reconstrucción fallida de LCA antes y durante la cirugía para reparar o reconstruir más de un ligamento de rodilla.

Las ventajas de usar un tejido de aloinjerto incluyen las siguientes:

• Eliminación del dolor causado por obtener el injerto del paciente
• Menor tiempo de cirugía
• Incisiones más pequeñas

Con las técnicas de esterilización modernas, el riesgo de cualquier forma de transmisión de las enfermedades del donante al receptor es excepcionalmente bajo

Sin embargo, algunos estudios señalan una mayor tasa de fracaso con el uso de aloinjertos para la reconstrucción del LCA. Se han informado mayores tasas de fracaso con el uso de aloinjertos en pacientes jóvenes y activos que retoman actividades deportivas de alto impacto después de la reconstrucción del LCA, en comparación con el uso de autoinjertos.

Se desconoce el motivo de estas mayores tasas de fracaso. Podrían deberse a propiedades materiales del injerto (procesos de esterilización usados, edad del donante del injerto, almacenamiento del injerto). También podría deberse a que los deportistas consideran que el aloinjerto les permitiría una recuperación más rápida y retoman sus actividades deportivas demasiado pronto, antes de que el injerto esté listo para soportar la carga y las exigencias del deporte. Es necesario realizar más investigaciones para determinar si los aloinjertos son una buena opción para esta población de pacientes.

Procedimiento quirúrgico

Antes de cualquier tratamiento quirúrgico, el paciente suele recibir sesiones de fisioterapia. Los pacientes que tienen hinchazón y rigidez en la rodilla y que carecen de una amplitud de movimiento total al momento de la cirugía de LCA pueden tener problemas significativos para recuperar el movimiento después de la cirugía. Pueden pasar varias semanas desde el momento de la lesión para que la hinchazón y la rigidez disminuyan lo suficiente como para proceder con la cirugía.

Además, a veces se recomienda el uso de una férula en los ligamentos lesionados al mismo momento que el LCA para que puedan sanar antes de la cirugía de LCA. Por ejemplo, las lesiones en el ligamento colateral medial (LCM) que ocurren junto con las lesiones del LCA suelen sanar sin cirugía, por lo que es posible que solo deba tratarse el LCA durante la cirugía.

El paciente, el cirujano y el anestesiólogo decidirán qué anestesia se usará en la cirugía. Los pacientes se pueden beneficiar de un bloqueo anestésico de los nervios de la pierna para disminuir el dolor posoperatorio.

La cirugía suele comenzar con una exploración de la rodilla del paciente mientras este está relajado (después de haberle administrado anestesia). Esta exploración final se realiza para verificar si hay un desgarro del LCA y para determinar si hay laxitud en otros ligamentos de la rodilla que pueda ser necesario reparar durante la cirugía o tratar después de esta.

Si en la exploración física se determina que hay un desgarro del LCA, el cirujano preparará el injerto. Obtendrá (para un autoinjerto) o descongelará (para un aloinjerto) el tendón seleccionado para crear un injerto que tenga el tamaño adecuado para el paciente.

Introducción de un injerto de tendón rotuliano en el túnel tibial de la rodilla.

Después de haber preparado el injerto, el cirujano hará incisiones pequeñas (1 cm), llamadas portales, en la parte anterior de la rodilla e insertará el artroscopio y los instrumentos.

Tras haber ubicado el artroscopio y los instrumentos, el cirujano examinará la condición de la rodilla, recortará o reparará cualquier lesión de menisco y cartílago, y luego extirpará el muñón del LCA desgarrado.

La radiografía posoperatoria después de la reconstrucción del LCA con el tendón rotuliano (con una imagen superpuesta del injerto) muestra la posición del injerto y la fijación de los tapones óseos con tornillos interferenciales metálicos.

En la técnica de reconstrucción del LCA más frecuente, el cirujano perfora túneles en la tibia y el fémur para poder colocar el injerto del LCA con un posicionamiento lo más anatómicamente correcto posible. Una vez colocado el injerto en la rodilla, se mantiene en tensión y se fija en su lugar con tornillos, botones u otro dispositivo. Por lo general, estos dispositivos no se extraen después de la cirugía. 

Luego, el cirujano cierra las incisiones en la piel y las cubre con un vendaje. El cirujano también puede colocar una férula posoperatoria y un dispositivo de crioterapia sobre la rodilla del paciente. Por lo general, el paciente regresará a casa el mismo día que la cirugía.

Después de la cirugía, sentirá un poco de dolor, lo cual es una parte natural del proceso de recuperación. El médico y el personal de enfermería trabajarán para reducir el dolor.

Con frecuencia, se recetan medicamentos para el alivio del dolor a corto plazo después de la cirugía. Existen varios tipos de medicamentos para ayudar a controlar el dolor, como los opioides, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anestésicos locales. El médico puede combinar estos medicamentos para aumentar el alivio del dolor, así como para minimizar la necesidad de opioides.

Tenga en cuenta que, aunque los opioides ayudan a aliviar el dolor después de la cirugía, estos son narcóticos y pueden ser adictivos. La sobredosis por opioides y la dependencia de estos medicamentos se han convertido en problemas de salud pública críticos en los EE. UU. Es fundamental que se consuman opioides solamente según lo que indique el médico y que, apenas el dolor empiece a desaparecer, deje de tomarlos. Hable con el médico si, después de algunos días de la cirugía, el dolor no empieza a aliviarse.

Rehabilitación

La fisioterapia es una parte crucial para una cirugía de LCA exitosa, y los ejercicios deben comenzar inmediatamente después de la cirugía. Gran parte del éxito de la cirugía reconstructiva de LCA depende del compromiso del paciente con una fisioterapia rigurosa. Con las nuevas técnicas quirúrgicas y una fijación más sólida del injerto, el ciclo de rehabilitación de la fisioterapia es mucho más rápido.

Ciclo posoperatorio. Durante los primeros 7 a 10 días después de la cirugía, la herida debe mantenerse limpia y seca y, en las primeras etapas, se procura especialmente recuperar la capacidad de estirar la rodilla por completo y restaurar el control del cuádriceps.

Se aplica hielo en la rodilla de forma periódica para reducir la hinchazón y el dolor. El cirujano puede indicar el uso de una férula posoperatoria y un dispositivo para mover la rodilla en todo su rango, aunque no se ha demostrado que este dispositivo mejore de manera significativa el desenlace de los pacientes.

Según su criterio, el médico determinará la posibilidad de cargar peso (uso de muletas para quitar una parte o la totalidad del peso del paciente sobre la pierna operada), como también el tratamiento de las otras lesiones abordadas al momento de la cirugía.

Rehabilitación. Los objetivos de la rehabilitación tras la reconstrucción del LCA incluyen los siguientes:

• Reducir la hinchazón de la rodilla.
  Mantener la movilidad de la rótula para prevenir la rigidez y el dolor anterior de rodilla.
• Recuperar toda la amplitud de movimiento de la rodilla.
• Fortalecer los músculos del cuádriceps y el isquiotibial.

El paciente puede retomar la actividad deportiva cuando:

• Ya no tenga dolor ni hinchazón.
• Haya recuperado toda la amplitud de movimiento de la rodilla
• Haya recuperado por completo la fuerza, resistencia y uso funcional del músculo de la pierna.
• Haya recuperado por completo la sensación de equilibrio y control de la pierna (mediante ejercicios diseñados para mejorar el control neuromuscular).

La mayoría de los pacientes pueden retomar por completo sus actividades deportivas en un plazo de 6 a 12 meses, dependiendo del progreso, la fuerza y la mecánica del paciente.

El uso de una férula funcional al retomar la actividad deportiva no necesariamente es un requisito tras una reconstrucción exitosa del LCA, pero algunos pacientes sienten mayor seguridad usando este tipo de dispositivos.

Complicaciones quirúrgicas posibles

Infección. El riesgo de infección después de una reconstrucción artroscópica del LCA es muy bajo.  También se han informado muertes asociadas a infecciones bacterianas del tejido de aloinjertos debido a técnicas inadecuadas de obtención y esterilización.

Transmisión de un virus. Los aloinjertos específicamente están asociados a un riesgo de transmisión de virus, incluido el VIH y la hepatitis C, a pesar del procesamiento y las evaluaciones minuciosas. Se calcula que la posibilidad de obtener un aloinjerto óseo de un donante infectado con VIH es de menos de 1 en 1 millón.

Sangrado y entumecimiento. Entre los riesgos poco frecuentes se incluyen el sangrado de una lesión aguda hacia la arteria poplítea y debilidad o parálisis en la pierna o el pie. Es común sentir entumecimiento en la porción externa de la parte superior de la pierna cerca de la incisión, que puede ser temporal o permanente.

Coágulo sanguíneo. Aunque es poco frecuente, un coágulo de sangre en las venas de la pantorrilla o el muslo es una complicación que podría poner en riesgo la vida. Puede desprenderse un coágulo de sangre en el torrente sanguíneo, pasar hacia los pulmones, y causar una embolia pulmonar; o al cerebro, y causar un accidente cerebrovascular. 

Inestabilidad. Es posible tener inestabilidad crónica causada por la ruptura o el estiramiento del ligamento reconstruido o una técnica quirúrgica deficiente. Entre el 5 y el 10 % de los pacientes sufre esta complicación a largo plazo.

Rigidez. Algunos pacientes han informado tener rigidez o pérdida de movimiento en la rodilla después de la cirugía, lo que a veces debe tratarse quirúrgicamente. El cirujano extirpará (quitará) el tejido cicatricial o manipulará la rodilla bajo anestesia. 

Falla en el mecanismo extensor. La ruptura del tendón rotuliano (autoinjerto del tendón rotuliano) o la factura de rótula (autoinjertos del tendón rotuliano o cuadricipital) pueden ocurrir debido al debilitamiento en el sitio de donde se obtuvo el injerto.

Lesión en el cartílago de crecimiento. En niños pequeños o adolescentes con desgarros del LCA, una reconstrucción temprana conlleva el riesgo de una lesión en el cartílago de crecimiento, lo que puede derivar en problemas en el crecimiento de los huesos. La cirugía de LCA puede retrasarse hasta que el niño esté cerca de alcanzar la madurez ósea; sin embargo, esto conlleva un riesgo de lesiones del menisco o el cartílago a futuro. Como alternativa, el cirujano puede modificar la técnica de reconstrucción del LCA para disminuir el riesgo de lesiones en el cartílago de crecimiento durante la cirugía.

Dolor de rótula. El dolor en la parte anterior (por delante) de la rodilla después de la operación es bastante común después de la reconstrucción del LCA con un injerto de tendón rotuliano. La incidencia del dolor detrás de la rótula varía mucho en los estudios, mientras que la incidencia del dolor al arrodillarse suele ser mayor después de la reconstrucción del LCA con un injerto de tendón rotuliano.